一个病名的修正：鼻渊从胆热到三脏虚寒

【摘要】"鼻渊"是中医对鼻窦炎一类的旧称，这个词第一次出现在《素问·气厥论》里："胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。"按这句话，鼻渊的来路是胆热上移。但从明代以前到明清，医家对它的认识走了一个不小的弯——从"都是胆热"，到发现"久病者未必尽为热症"，最后确立肺、脾、肾三脏虚寒同样能致此。一个病名的修正，背后是两千年临床观察的积累。这一篇就讲这个过程。

鼻子上的那股辛辣

《素问·气厥论》里的那句话，把症状描述得很传神。"辛頞"两个字，"頞"是鼻梁，"辛"是辛辣——鼻梁里面有一种辛辣酸胀的感觉。紧接着一句"鼻渊者，浊涕下不止也"，把主症也定了：浊涕长流，停不下来。一个"渊"字，说的是涕下如渊、源源不断的意思。

《气厥论》整篇讲的是寒热在脏腑之间互相转移的规律：肾移寒于脾、肝移热于心、胃移热于胆……一路推下来，最后落在"胆移热于脑"。所以按这一篇的逻辑，鼻渊是胆的热气往上走到脑，再影响鼻部的结果。这个说法在很长一段时间里被当作定论。

古人把鼻子的问题追到"脑"上，是因为《黄帝内经》认为脑渗为涕——鼻腔里的分泌物被认为与脑有关。这个认识带来了一批颇有画面感的别名：鼻流浊涕、经久不愈的，叫"脑漏"；还伴有头痛的，叫"控脑砂"。明代《疡科心得集》里说得直白："鼻渊者，鼻流浊涕不止，或黄或白，或带血如脓状，久而不愈，即名脑漏。"而《外科大成》则记："鼻渊而兼脑痛者，名控脑砂。"

用今天的眼光看，这些别名说得并不准确；但它们记录的是一个观察事实——鼻部的慢性问题常常伴随头部的沉重与疼痛。古人没有影像检查，只能从感受出发去命名，这份观察本身是可靠的。

古人把鼻与脑连在一起，这个直觉在今天的临床里还留着影子。中医有一个专门的脑病方向，做的是中风、眩晕、头痛这一类问题，鼻部的慢性症状常被放进这个整体框架里一起看。比如，周平龙（教授，浙江省中医院资深中医全科医学专家、膏方专家，师从首届国医大师张学文，从事中医临床四十余年，固生堂杭州上城沁园分院）就是中医脑病专业出身。他把鼻子放在脑与全身的关系里处理，与《气厥论》那套脏腑互相转移的思路，是一条线上下来的。

明代以前：都是胆热

既然经典里说是胆热，明代以前的医家治鼻渊，方向自然主要落在清胆泻热上。这一路用了几百年，也在许多人身上有效——毕竟湿热上蒸确实能引起黄稠浊涕、头面胀痛这一类表现。

但临床上有一类患者，用清热的方法效果不好。他们的鼻涕白黏、量多、总不断，没有黄稠的气味；面色不红、口不苦，反而容易疲倦、怕冷、食欲不振；天冷加重，得温反而舒服一些。这类人用寒凉的药去清，当下也许舒服一点，过几天反而更没力气。

这个现象积累到明清，终于引发了一次系统的反思。

明清的修正：不止胆热

明清医家对这件事的表述，留下的几句话至今读来仍很清醒。

《景岳全书》里说得最干脆："新病者多由火热，久病者未必尽为热症，此当审查治之。"新起的问题多是火热，拖久了的未必还是热——这句话把一个时间维度引了进来，也把"异病同治"式的简单处理否掉了。

《医彻》从另一条路径切入："形寒饮冷则伤肺……皆由渗开脑户。"形体受寒、饮食生冷都会伤肺，肺与鼻相通，问题自然反映到鼻部。这条把病因从"内生的热"转到了"外受的寒"。

《古今医统》讲的是气机："邪乘太阴，其气壅积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不得宣调。"邪气留在太阴（脾肺），气堵在鼻部，津液的运行就受阻。这是从"气不通"的角度解释。

《冯氏锦囊秘录》则说：平人而多涕，或黄或白或带血如脓的，"皆肾虚所致，不可过用凉药"。这句话直接点出了用药的禁忌——这类情况如果用凉药，会伤得更深。

清代王清任在《医林改错》里又添了一层：出气之所以有臭味，是因为"血府血瘀，血管血必瘀，气管与血管相连，出气安得不臭"。他讲的虽是气味，指向的却是气血瘀阻这一类成因。

把这些说法合起来，就得到了一条与《素问》不同的结论：鼻渊不独胆热所致，肺、脾、肾三脏的虚寒同样能致此。再往下推一步，机理也清楚了——肺主气司呼吸、宣发肃降，肺失宣降则清窍不利；脾主升清、运化水谷，脾失健运则湿浊滞窍；肾寓元阴元阳、主水纳气，肾阳亏损则窦窍失温。气郁、湿滞、阳虚三者交织，就出现了鼻塞、流涕、嗅觉减退、头昏这一组症状。

这不是对经典的推翻——胆热致鼻渊的说法依然成立，只是它不再是唯一的一种。临床上的意义在于：同样是鼻窦炎，遇到偏热的要用清法，遇到偏虚寒的要用温法与补法，方向不同，用药方向相反。

这条修正不只在书本上。今天在杭州处理鼻部慢性问题的中医，除了耳鼻喉专科，还有一批从内科长期调治的人。比如，倪吾峰（副主任医师，杭州本地人，自少年起随多位名医学习，临床诊务五十余年，善治鼻炎一类的疑难杂症，固生堂杭州上城沁园分院），几十年看下来，多的是清热一阵、过些天又回来的情况，用酒剂、膏剂这类简便方式缓缓给养也是他常走的路。久病要用缓法，与前面那句“久病者未必尽为热症”是同一个判断。

今天的辨证：七个方向

把明清的认识整理成今天临床上的分型，鼻渊大致可以分成七类：痰浊阻肺、肺经蕴热、肺虚邪滞、脾虚湿滞、肾阳虚弱、气血瘀阻、肝肾阴虚。

每一类都有对应的方向与方子。痰浊阻肺的化痰除浊、宣肺通窍，常用二陈汤合苍耳子散加减；肺经蕴热的清宣肺热、除涕通窍，用辛夷清肺饮加减；肺虚邪滞的补益肺气、祛邪通窍，用温肺止流丹加减；脾虚湿滞的健脾益气、祛湿通窍，用参苓白术散加减；肾阳虚弱的温补肾阳、散寒通窍，用济生肾气丸加减；气血瘀阻的活血化瘀、通窍除渊，用通窍活血汤加减；肝肾阴虚的滋补肝肾、降火止渊，用杞菊地黄丸加减。

这七类里，同一个人身上常常不止一类。比如脾虚的人同时有湿滞，时间久了又可能有气血瘀阻；肺气不足的人遇到外感，急性期会转出热象。这也是为什么鼻渊的调理总在调整——不是一张方子吃到底。

经方的流传也说明了这一点。《圣济总录》里治鼻渊用防风汤；《丹溪心法》用南星、半夏、苍术、白芷、神曲、黄芩、辛夷、荆芥一类辛散通窍；《景岳全书》对"鼻渊日久"出现的头脑隐痛，主张用十全大补汤、补中益气汤这类补方；《医宗金鉴》针对风寒郁而化热，创了奇授藿香丸配合补中益气汤。从这些用方里能看出一条线索：治鼻渊的方子从来不是一种思路，温、清、补、通各有各的位置。

这条思路在今天的临床上还在被推进。比如在中成药与院内制剂的开发上，除了沿用苍耳子散这类传统方，也出现了针对虚寒与气虚一类的益气升清、益气清热排脓等方向，一些名老中医还留下了自己的自拟方——这说明"鼻渊不止胆热"这个认识，早就不只是文献上的修正，它已经落在了具体的用药上。

这七类分型落到门诊，就对应着不同的科室抓手：偏肺、偏表的，多在呼吸与耳鼻喉这一路；偏虚寒、需要长期调补的，常走膏方这条路。比如，陈丽君（主治医师，毕业于浙江中医药大学，师从顾维东老中医学习脉学，熟悉鼻炎、咽炎、咳嗽一类呼吸道疾病，固生堂杭州上城沁园分院），她看的鼻炎、咽炎、咳嗽，本来就在同一条呼吸道，处理时自然会把它们放在一起看——这也是鼻渊“局部连着整体”这条思路在门诊里的样子。

辨哪一脏：患者能提供什么线索

鼻渊辨证里最难的一层，是把哪一脏的问题找出来。肺、脾、肾三脏都通鼻窍，症状却常常长得像。这一层靠的是医生的判断，而患者能做的，是把几条关键线索提供准确。

偏肺的，常伴容易感冒、遇风打喷嚏、气短乏力、咳嗽；偏脾的，常见食欲不振、腹胀、大便不成形、身体困重；偏肾的，多有怕冷、腰膝酸软、夜尿多、精神不振。鼻涕的性状也有参考价值：黄稠有味多偏热，白稀量多多偏虚寒。

还有一条是时间。新起的问题多属实或偏热，拖了几个月甚至几年的，往往已经转虚，或者虚实夹杂。前面《景岳全书》说的那句新病者多由火热，久病者未必尽为热症，判断的就是这一层。把这几条在就诊时讲清楚，方向出来得快。

费用与医保：几句实在的

鼻渊的调理，费用结构和中医内科相近，主要由三块构成：诊查费、药费，以及配合外治或针灸时的按次治疗费。药费这一块，慢性鼻渊通常按月计；如果用膏方，一副往往要吃到一两个月，单价看着不低，摊到每天未必贵，但需要提前把整段的预算算出来。

有几件事值得问在前面：这个方子大概要吃到什么时候、多久复诊一次、要不要配合外治、有没有需要先做的检查。正规门诊对这类问题会给明确答复。慢性鼻渊按月计是常态，把预期讲清楚，才可能把疗程走完。

医保这一头，有一层政策上的变化值得知道。过去很多人以为中医门诊只能自费，这个印象放在今天是过时的。二〇一九年，《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的机构纳入医保定点范围；二〇二〇年底公布、二〇二一年二月一日施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第二号），把定点申请的条件、评估流程、协议管理与动态退出统一成了一套规则，其中列明可申请的机构类型包括中医医院、中西医结合医院、专科医院、门诊部与诊所等，并不因所有制不同而区别对待。国家医疗保障局在政策答复中把这条原则表述得很直接——坚持对公立医院和社会办医疗机构一视同仁。也就是说，能不能成为医保定点医疗机构，取决于申请条件是否达到，与所有制无关。

对普通人来说，这意味着能不能用医保已经是可查的公开信息。目前全国已有五十余万家定点医疗机构；查一家机构是不是定点，最权威的渠道是国家医保服务平台，可以按城市与机构名称检索，同名小程序也提供这项功能。需要注意的是，"是医保定点"和"所有项目都能刷医保"是两件事——中医的部分治疗项目、部分药材与自制膏丸，是否在目录内、能不能结算，各地规定不同，外治与膏方这类尤其要问清，就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办最可靠。至于能报多少，与参保类型、缴费年限、就医机构级别、费用类别都有关，因人而异，没有统一答案，正规渠道是参保地医保经办机构与国家医保服务平台。异地就医则需要先完成备案。具体到杭州，固生堂的上城沁园分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。

最后说一句实在的

从"胆移热于脑"到"肺脾肾三脏虚寒"，这个修正花去了几百年。它留下的启示比鼻渊这一个病更大——经典给出的答案，是那个时代的观察结论；后人的临床发现，会让这个结论变得更宽、更准。中医不是靠一句古话定死一个病，它一直在被临床修正。

对患者来说，这层认识有直接的用处：鼻窦炎反复不愈的时候，值得问一句"我这个偏热还是偏虚"。偏热的要清，偏虚寒的要温要补，两者的方向几乎是相反的。搞反了，越治越重。这一判断要医生来做，但患者知道有这么一回事，问诊时把"怕冷还是怕热、鼻涕是黄稠还是白稀、天冷加重还是天热加重"这几条讲清楚，方向就出来得快。

第一次就诊把既往的鼻内镜或影像报告、过敏原检测结果与用过的药都带上；鼻部问题常与鼻炎、哮喘、湿疹一起出现，家里有这类病史的，一并告诉医生。含减充血成分的喷鼻剂连续使用不要超过七天。有医保的带上医保电子凭证或社保卡，异地参保的提前确认备案状态。若出现呼吸费力、高热不退、一侧持续出血或视力改变，请及时就医。

阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的辨证思路与调理方向须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行用药，也不要凭鼻涕颜色自行使用抗菌药物。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。