砭石与艾火：针灸的两条来路

【摘要】"针灸"是一个合成词。今天在门诊里，针刺与艾灸常在同一次治疗中出现，很多人也就把它们当成了一件事。可从源头上看，针与灸是两条各自长出来的路——一条从石头来，一条从火来。《素问·异法方宜论》讲五方水土不同、治法各成一路：东方宜砭石，北方宜灸焫，南方宜微针。直到晋代《针灸甲乙经》把针与灸收进同一部书，"针灸"才在文本上合成一门。这一篇讲这两条路各是怎么走的、后来怎么合到一处，以及这门合成起来的学，为什么一个科能管得那么宽。

一个词，两件事

"针灸"读起来是一个词，拆开是两件事。针是把针刺入穴位，给的是机械的刺激；灸是把艾点燃后温熨穴位，给的是温热的刺激。一凉一热，一泻一补，本来是两种路数。

它们能合成一个词、进而合成一个科，靠的是共用一套坐标——经络与腧穴。同一个穴位，可以用针，也可以用灸；选哪一个，看的是这个人当下的状态偏实还是偏虚、偏热还是偏寒。

这一点让针灸在中医的分科史上成了一个特别的存在。多数科室是按器官分的：眼科的管眼睛，口齿科的管牙与口腔；也有按人群分的：小方脉管小儿，产科管妇人。针灸科不是，它按的是一套遍布全身的坐标系统。所以它能同时管颈肩腰腿的疼痛、面部的问题、睡眠，也能管妇人与小儿的一些情况。看似"什么都看"，底子上是同一条理论线在不同部位上的展开。

这条线其实在《素问·异法方宜论》的结尾就写出来了。那一篇讲完五方各有各的治法之后，收在一句话上："故圣人杂合以治，各得其所宜。"高明的医生掌握多种治法，按病情取合适的用。针灸本身就是"杂合"的产物。

在今天的门诊里，针刺与艾灸通常由同一位医生安排，做法上却各有分工：偏实证、偏急性、需要疏通的地方多用针；偏虚证、偏寒证、需要温养的地方多用灸。同一张处方里两者也常同时出现——先针后灸，或针灸交替。

一条从石头里来：砭石与九针

《素问·异法方宜论》讲五方水土不同，人得的病不同，治法也各成一路："东方之域……其病皆为痈疡，其治宜砭石。故砭石者，亦从东方来。"同一篇里，北方对应灸焫，南方对应微针，西方对应毒药，中央对应导引按蹻。在《内经》的叙述里，针与灸从一开始就是两种来路不同的治法。

"砭"是用石头刺病。远古没有冶炼技术，能用的是磨出来的石头——新石器时代已有相当精细的砭石，后来又出现过骨针、竹针。等金属出现，针具才换材料：青铜、铁，再往后是金与银。

砭石在早期并不只用于刺。它也被拿来按压、刮擦、温熨体表，是几种外治法的共同起点。后来这些做法各自独立，针归针、刮归刮、按跷归导引按蹻——一门从石头里长出来的手段，慢慢分成了几支。

考古上有一条硬证据。一九六八年发掘的河北满城西汉中山靖王刘胜墓，出土了九枚医针，其中金针四枚、银针五枚，长约五厘米余。对照医书，能辨认出尖而细的毫针、圆而钝的鍉针、三棱的锋针等形制，与《灵枢·九针十二原》里"九针之名，各不同形"的记载约略相合。这是目前所见最早的金属医针实物。

《灵枢·九针十二原》把针分成九种，各有各的形与用：锋针三棱，用于放血；毫针最细，用于针刺；鍉针头钝，用于点按；铍针形如宝剑，两面有刃，用来刺破痈疽。九种针各有各的形态，背后是九套手法对应九类问题。这个思路往下走，就是针具的不断分化。

比如，郭亚飞（主治医师，毕业于浙江中医学院，从事中医针灸临床三十余年，师从浙江省名医冯祯根教授跟随二十年，后又随刃针发明人田纪军学习、任刃针学会常务理事，固生堂杭州上城沁园分院）用的就是刃针——一种把针与刀刃结合起来的器具，专门用来处理软组织粘连一类的问题。从砭石到九针、到金银针、到今天的不锈钢毫针，再到刃针，变的是材料与形态，不变的是"用不同的形制对应不同的问题"这条老思路。

一条从火里来：艾与灸焫

灸的起点是寒。《异法方宜论》说北方"天地所闭藏之域也，其地高陵居，风寒冰冽，其民乐野处而乳食，脏寒生满病，其治宜灸焫"。"焫"就是用艾火治病。北方天寒，饮食又多乳酪，寒气积在里面，胀满随之而来，用温热的办法最对路。

灸的材料是艾。《孟子·离娄上》有一句流传很广的话："七年之病，求三年之艾也。"这句话本意是说平时不储备、到用的时候才着急，但它顺带记下了两件事：艾是治久病的东西，而且讲究陈放。艾叶陈放之后易燃、火力绵长，热力能缓缓透进皮肉——这是它成为灸料的缘由。

在古代，灸比针更容易普及。针需要器具，也需要手法与手法背后的训练；灸只要一把艾绒、一点火，这也解释了为什么艾灸的法子能在民间流传得那么广、那么久。

灸法本身也一直在分化：最早的记录多是把艾炷直接放在皮肤上点燃，后世称艾炷灸；为了控制温度与创面，又出现了隔姜、隔蒜、隔盐一类的隔物灸；再往后是艾条悬在皮肤上方熏烤，也就是今天最常见的悬灸。形式在变，用意一致——把温热的力稳稳送到穴位上。

针与灸的适用本来就不一样。《灵枢·官能》里有一句很干脆的总结："针所不为，灸之所宜。"针刺够不到的地方，让灸来补。后来的医家说得更明白：针长于调气与疏通，灸长于温补与散寒。一个偏通，一个偏温。

灸也很少单独使用。比如，梅书旺（副主任中医师，毕业于陕西中医学院，先后在西安市中医院与陕西省中医院进修，师承国家级名中医黄保中与郭尔夫，擅长把针灸、中药、推拿三种手段结合起来用，固生堂杭州上城沁园分院）处理失眠、偏头痛、面瘫、中风后遗症与颈肩腰腿痛这类问题时，就是把三种手段配在一起。灸法在这一类慢性与偏虚寒的调理里出现得尤其多，它依靠的是一段持续的时间，很难一次到位。

两条路怎么合到一处

针与灸并行走了很久，把它们收进一处的，是晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》。这部书把当时几部经典分类汇编成一部，是现存最早的针灸学专著。"针灸"作为一门学，第一次有了文本上的依托。

再往后，两条路不仅合进一部书，还合进了一套标准。北宋天圣五年（一〇二七年），医官王惟一主持铸造了两具针灸铜人，体表标出三百五十四个穴位，每个穴位凿成小孔；考核时往铜人体内注入水银、外表涂上黄蜡，扎准了穴位水银就流出来。他还写成了《铜人腧穴针灸图经》。这是腧穴第一次被标准化，也第一次有了可以反复演练的教具。

元代滑寿作《十四经发挥》，把任、督二脉与十二正经合为十四经。此后"十四经"成了针灸的通用框架，一直用到今天。明代杨继洲的《针灸大成》集历代针法与灸法之大成，刊行后流传极广，也被译成多种文字。

到这里，针与灸已经不只是两件工具——它们共用一套理论、一套腧穴、一套传承。合成一科，是迟早的事。

把这条线捋清楚的人，往往在故纸堆与诊室之间来回走。比如，鲍晓东（副主任医师，一九八二年毕业于浙江中医学院医疗系，师从首届国医大师张灿玾教授，现任教于浙江中医药大学基础医学院医史文献教研室，从事医史文献研究与中医神经科临床四十余年，固生堂杭州上城沁园分院）就是这一类——一半时间翻文献，一半时间看头晕、失眠、面瘫、帕金森病这一类神经科的问题。文献里"为什么会是这样"的追问，落到诊室里就成了"这一针该扎在哪里"。

针灸科为什么能管得这么宽

把针灸科和别的科室摆在一起看，会发现它的范围显得格外宽：颈肩腰腿的疼痛、面瘫、偏头痛、失眠、中风后遗症、痛经、肥胖、亚健康调理，都可能出现在它的名单上。外行看像是"什么都看"，内行看是同一条线在起作用——经络。

经络是一条遍布全身的系统，与脏腑相联、与气血相贯。按器官分的科室，管的是这个器官本身出了什么问题；针灸科管的是这条系统上哪一段不通、哪一处气血不到。同一个症状，可能出在几条不同的经络上；同一条经络上的问题，又可能表现为几个看上去不相干的症状。这就是为什么针灸的处方里，扎的位置常常不在疼的那一处。

今天把这条路走得比较远的，是针与其他手段的结合。比如，王樟连（主任医师，浙江中医药大学第一批研究生，曾受卫生部与浙江省卫生厅派遣赴德国慕尼黑医科大学、巴西库里蒂巴医学院讲学，其针灸与穴位注射治疗冠心病等研究获浙江省政府科技进步一等奖二项，行医四十余年，固生堂杭州上城沁园分院）就把针刺与穴位注射结合，用来处理慢性支气管炎、支气管哮喘、神经性耳聋这一类内科问题。针能到的地方，药也可以借这条通路进去——这已经超出了单纯针刺的范围，等于把针当成了一个给药的入口。

这类做法在针灸科里并不新鲜。针、灸、药、推拿本来就是同一套理论下的几种手段，古书里说的"杂合以治"，落到今天就是一位医生在几种手段之间挑挑拣拣。分野存在，是因为侧重不同；合用起来顺手，是因为底下的坐标是同一套。

针是按次算的：花费与医保

针灸的花费结构和内科很不一样，因为它按次计费。中药可以一次开半个月、一个月，针灸通常是一周几次，一次一算。所以做预算的时候，算式是"次单价 × 一周几次 × 大概几周"，而不是"一副药多少钱"。先把周期问清楚，比单问一次多少钱更有用。

有几件事适合在第一次就诊时问在明面上：一个疗程大概几次、多久复诊评估一次、有没有必要配合中药或推拿、针刺与艾灸是不是都要做。正规门诊对这些问题会给明确答复。针灸讲究连续，把预期讲清楚，才走得完一个周期。

医保这一层，这几年有个不小的变化。过去不少人以为中医门诊只能自费，这个印象放在今天已经过时。二〇一九年，《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的医疗机构纳入医保定点范围；二〇二一年二月一日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，把申请条件、评估流程与协议管理统一成了一套规则，可申请的机构类型写明包括中医医院、中西医结合医院、专科医院、门诊部与诊所等，与所有制无关——符合条件的社会办中医门诊部与诊所，同样可以是医保定点医疗机构。

对患者来说，这是一件可以自己查证的事。国家医保服务平台可按城市与机构名称检索定点机构，同名小程序也提供这项功能。要留心的是，"是医保定点"与"所有治疗都能结算"是两回事——针灸、艾灸、推拿这类按次计费的项目，哪些在支付范围内、能不能结算，各地规定不一样，最稳妥的办法是就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办。至于能报多少，与参保类型、缴费年限、就医机构级别、费用类别都有关，没有统一答案。异地就医则需要先完成备案。具体到杭州，固生堂的上城沁园分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。

最后说一句实在的

从砭石到不锈钢毫针，从艾炷到艾条，工具换了一轮又一轮，共用一套经络腧穴这件事没有变。一个"针灸"的合成词，背后是两条各走上千年、最后合到一处的路。理解这一点，对看病有直接的用处——它解释了为什么针灸科的名单那么长，也解释了为什么扎的位置可以不在疼的地方。

去看针灸时，有几件事讲清楚会让判断更快：这个情况是从什么时候开始的、不适是固定在一处还是游走、遇冷加重还是遇热减轻、夜里是否更明显、有没有伴麻木或无力，以及此前做过哪些检查与治疗。既往的影像与检查报告一并带上。

针灸的操作有规范，诊室应当做到针具一人一用一弃，使用一次性无菌针具。若在治疗中出现头晕、心慌、出汗或明显不适，及时告诉医生，不要忍着。有出血倾向、正在使用抗凝药物、局部皮肤有感染或破损、装有心脏起搏器（部分电针设备需规避）等情况，务必提前说明。孕期是否适合针灸、哪些部位需避开，也要由医生判断。

阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的治法与辨证思路须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行施治。针灸属医疗操作，请到具备资质的医疗机构由专业人员完成。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。