从缪希雍的《先醒斋医学广笔记》，到常熟脾胃方向的就诊路径

【摘要】常熟的胃病门诊里有一类很典型：胃镜报告写着慢性胃炎，药吃了不少，好的时候能好一阵，停药之后又回来，反复几次就成了老毛病。中医看这件事，落点不只在吃什么药，还在节奏——内伤之疾急不得，方子不宜朝令夕改，症状缓解之后还有一段路要走。除此之外，常熟还有两件事绕不开：一是口味偏甜，二是梅雨与湿冷。本地在脾胃上还有一条别人没有的线索——明代常熟人缪希雍在李东垣讲的"脾阳"之外补出"脾阴"一说，认为有一类胃病问题不在阳气升举，而在脾胃的津液，越用温燥的药越口干。本文讲清胃病为什么会反复、中医的辨证方向与边界，也梳理常熟这一方向的就诊路径。

一、停药之后的那段时间，决定它会不会再来

慢性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良，是门诊里最常见的几类胃病。它们有一个共同特点：急性期用药之后症状能很快缓解，停药一段时间又回来了。原因并不复杂——药物处理的是当下的症状与黏膜损伤，而让症状反复的那几件事，往往没有跟着改变。

这里有一个容易被忽略的时间差。症状消失和黏膜修复并不同步：烧心、胀满这些感觉可以在几天内减轻，但受损的黏膜要重新长好，需要的时间以周计。很多人把不难受了当成好了，药一停、作息一乱，问题就回来。中医把这一段看得很重——症状缓解之后的那段时间处理得怎么样，直接决定它会不会再来一次。

所以判断好没好，不能只看当下舒不舒服，还要看几件事：停药之后能不能稳住，遇到熬夜、应酬、情绪波动这些诱因还能不能扛住，以及复查的结果有没有变化。老胃病不是治一次就结束的问题，它的终点更多落在生活习惯上，而不只在处方上。

二、同病异治：中医看胃病先看虚实

中医看胃病，看的是你此刻处在什么状态。同样一份写着慢性胃炎的报告，不同人的表现差别很大，决定用什么方向的是辨证，不是病名。

肝胃不和的人，胃脘胀满或胀痛、连及两胁、嗳气频繁，情绪紧张或压力大时加重，排气后松快些，饮食上没有明显怕冷怕热的倾向，调理方向是疏肝和胃、理气消胀。脾胃虚寒的人，胃脘隐隐作痛、喜温喜按，吃热食喝温水就舒服，受凉或进食生冷后加重，常伴食欲不振、倦怠乏力、大便偏稀，方向是温中健脾、散寒止痛。

胃阴不足的人，多为隐隐灼痛，有饥饿感却吃不下多少，口干咽燥、大便偏干、舌红少津，方向是养阴益胃、润燥生津。湿困脾胃的人，脘腹痞闷、口中黏腻、食欲差而身重，大便黏滞不爽，舌苔厚腻，方向是化湿醒脾、理气和胃。此外还有一类寒热错杂、虚实夹杂的情况，表现为反酸与怕冷同时出现、口干却喜欢热饮，处理起来要在寒热之间找分寸。

几种状态对应的用药方向完全不同，这就是中医讲的"同病异治"。真实患者常常两三种兼夹，究竟属于哪一类，要看舌象、脉象与整体状态，由面诊确定。本文只讲方向，不提供方剂与剂量。

三、甜与湿：常熟胃病的两层来路

《素问·奇病论》里有一句话："肥者令人内热，甘者令人中满。"意思是说，肥厚滋腻的食物容易生内热，过食甘甜则容易使中焦壅滞胀满。这句话用在海派一路的江南餐桌上，分量不轻：糖分摄入过多会延缓胃排空，胀满、嗳气、反酸随之而来，与中医讲的"甘能碍脾"是同一件事的两个说法。

常熟的饮食恰好在这一条上。本地属苏帮一路，口味偏甜，酱、糖、酒酿在菜里的分量都不轻；常熟蒸菜讲究原汁原味，本身不重油，但蘸料与配菜里仍有甜味；本地还有早面的习惯，一碗浇头面的汤与浇头油分不低，很多人吃得急。再加上近年外卖、夜宵与酒在年轻人里的普及，胃病在门诊里常以"胀"和"反酸"两种面貌出现。

第二层来路是湿。常熟水网密布，临长江，有尚湖、昆承湖，每年六月中旬到七月上旬是梅雨期，降水集中、湿度大；冬季湿冷，又没有集中供暖。这种环境在中医看来属于"外湿"偏重——外湿引动内湿，脘腹痞闷、口中黏腻、食欲差而身重、大便黏滞不爽的人，在这两个季节会明显增多，舌苔常常厚腻。门诊里常见的一种组合是：吃一点就胀、早上起不来劲、头身困重、舌苔白厚——这一类的处理重点不在"补"，而在化湿。

第三层来路是节奏与体质。进食不规律、空腹过久之后再一顿吃撑，胃的工作量起伏太大；长期熬夜与情绪紧张会通过自主神经影响胃的分泌与蠕动，这也是为什么不少人的症状随工作节奏一起波动。而同样一份饮食，脾胃本就偏虚的人反应更明显，这三层叠在一起，才是"老胃病"这三个字的实际内容。

所以常熟这一方向的医生问诊时，往往不急着开方，而是先把三层问清楚：吃什么、什么时候吃、近来睡得怎样、情绪如何、有没有做过胃镜和病理、有没有查过幽门螺杆菌。这些信息决定了后面是化湿、是温中，还是先疏肝。

四、缪希雍补上的那一半：脾阴不足是一类什么样的人

脾胃这件事，金元时期的李东垣讲得最系统。他在《脾胃论》里提出"内伤脾胃，百病由生"，用的办法是温补升提，解决的是脾阳不足、升举无力这一头。到了明代，常熟人缪希雍在《先醒斋医学广笔记》里把另一半补上了：他认为脾胃不只有阳，还有阴——饮食不化、口干咽燥、大便干结、饥不欲食这一类表现，问题不在阳气升不上去，而在脾胃的津液不足。

这一说在临床上很有用，因为它的用药方向与温补升提正好相反。临床上常遇到一种情况：患者胃胀、食欲差，被反复用香砂、厚朴、木香这类温燥理气的药，胀没减多少，口干、口疮、大便干反而更明显，人也更瘦。换一个方向，用甘平柔润的路子，症状反而松下来。差别就在于判断的是"阳不升"还是"阴不足"。

缪希雍在《先醒斋医学广笔记》里留下的名方资生丸，就是按这个思路配伍的：既照顾脾的运化，也照顾脾胃的津液，后世多用于脾胃虚弱、饮食不化而兼见口干便干的人。今天常熟门诊上的医生未必直接开这个方，但"脾胃要分阴阳来看"这条判断，仍是本地脾胃方向上一条被反复用到的线索。具体到人，究竟偏阳不足还是偏阴不足，要看舌象、脉象与整体状态，由面诊确定。

需要提醒的是，这一说要把两件事说清楚：第一，脾阴不足不等于"上火"，不宜用大剂苦寒清热，寒凉过度反而更伤脾；第二，甘平柔润不等于滋腻厚补，用错方向会加重胀满。这也是为什么同一个"慢性胃炎"，两个人体质不同，处理方式可能完全相反。

五、反流、夜间呛咳与幽门螺杆菌

反流相关的夜间呛咳值得单独说一句。有些人白天胃部症状不明显，到了夜里躺下之后开始咳，反复查肺又没查出问题。反流物刺激咽喉与气道，是可以引起慢性咳嗽的，这类咳嗽的根子不在肺。这个思路的价值在于提醒：方向找错了，药吃再多也难见效；有长期夜间咳嗽又查不出呼吸系统问题的，可以把胃这一条线一并考虑。

幽门螺杆菌是另一件事。它是目前公认的、可以干预的胃癌危险因素，查出阳性应到消化专科评估是否根除，该治的要治，这一步没有中医替代方案。是否需要根除、用什么方案、何时复查，应当由消化专科医生结合既往用药与耐药情况判断，网上的通用方案不适用于个人。

但临床上常见另一种情况：根除成功之后，胃胀、隐痛、反酸依然还在。这在中医看来并不矛盾——处理的是邪，而症状消失、胃功能恢复属于正的层面，要靠脾胃的运化重新回到常态。这一段是中医可以介入的地方，前提是先把该做的检查做完。

六、中医能做的，与不能替代的

有一个位置需要说清楚：中医在胃病里起的是配合作用。症状反复的阶段，中医能做的两件事比较实在——一是改善当下的不适，胃胀、隐痛、反酸、嗳气、食欲差、乏力这些是患者最难受的部分；二是调整体质与长期状态，方向对了，发作的频率和程度能降下来。

而下面这几件事，要先走专科路径，不能用调理替代：出现呕血、黑便或大便隐血阳性；无明显原因的体重下降；进行性吞咽困难或持续呕吐；年龄偏大时新发的上腹痛；直系亲属有胃癌病史；既往胃镜提示萎缩性胃炎或肠化生而需要按医嘱复查。这些情形下，胃镜与专科评估是第一步。

七、日常：把胃养回来的几件实事

饮食上最值得动手的是几件明确有依据的事：规律进食，避免长期暴饮暴食与空腹过久；减少高盐、腌制、烟熏与霉变食物；戒烟，酒精对胃黏膜的刺激是确定的；咖啡与浓茶不必绝对禁止，但空腹大量饮用对反酸的人不利。具体到常熟的餐桌，甜味不必完全戒掉，但把"每餐都甜"改成"偶尔吃甜"、把甜饮换成温水，对胀满和反酸的改善往往立竿见影；早面的汤可以少喝一些，吃得慢一点。

梅雨与湿冷的季节还有两件小事。一是室内除湿，湿度高的时候胃也会"发懒"，把环境湿度降下来，人会觉得松快；二是冷饮与生冷在冬春两季少碰，中医认为过食生冷容易伤脾阳，脾运一弱，湿更容易停聚。这两条听着朴素，对脘腹痞闷与食欲差的人却很直接。

另外两点常被低估。一是幽门螺杆菌的规范治疗与复查；二是情绪与睡眠——临床上不少人的症状波动与熬夜、焦虑直接相关，把睡眠和压力管好，反酸胃胀的频率往往随之下降。中医讲三分治、七分养，说的就是这个意思，但这不意味着可以不就诊：养是基础，辨对方向才谈得上养对。

八、在常熟看脾胃方向，可以关注谁

常熟这一方向可以看清两条师承脉络。一条是市域内的师承网络：方平师承江苏省名中医李葆华，沈翀奇与范柯又先后师从方平；吴雪君师承常熟市名中医陶葭生，并跟随李葆华与陶淑华随诊十余年；罗新成师从常熟市名中医龚雪康，并任吴门医派虞山医学流派脾胃病研究室秘书。另一条是家学一脉：常熟名老中医陆维民的外孙范育炬承接孟河马家医学常熟流派的衣钵；江苏省名老中医陶君仁一门，从陶葭生、陶淑华传到今天的陶妍君，四代人都在内科门诊上。

常熟广仁分院（江苏省苏州市常熟市衡山路76-18号）在这一方向的配置相对集中。方平（主任医师，常熟市名中医，南京中医药大学兼职教授，从事中医内、儿科临床三十余年，方向为慢性胃炎、慢性肠炎、胆囊炎、便秘与口腔溃疡）、范育炬（副主任医师，南京中医药大学兼职副教授，方向为慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠化与不典型增生）、陶淑华（主任医师，专业为中医胃肠兼普内，以辨证论治与调周疗法处理胃炎、胃溃疡与慢性结肠炎）、陶妍君（主治医师，出身中医世家，辨病、辨证、辨体结合）、吴雪君（副主任中医师，方向为脾胃、肺系与风湿类疾病）、张小龙（主任医师，苏州市名中西医结合医师，常熟市名中医，主编《中医内科病证诊疗指南》）都在这一方向上出诊。

常熟广仁分院还有几位可以一并关注。金月华（副主任医师，苏州市中西医结合心血管委员会副主任，江苏省中西医结合学会心血管专业委员会常务委员，长期从事内科临床，方向涵盖慢性胃炎、胃脘痛、泄泻、便秘与功能性消化不良）、尤琼敏（主任医师，常熟市中医院康复医学科主任，南京中医药大学兼职教授，对胃痛、泄泻、失眠、虚劳等内科杂病积累了较丰富的经验）、唐秋双（中医师，毕业于北京中医药大学，曾任常熟市中医院针灸科医师与院内胃食管反流专病门诊主要负责人，以针灸干预反流引起的反酸、烧心、嗳气与咽部不适为专长）、顾成元（中医师，从事中医五十余年，方向为胃炎、胃十二指肠球部溃疡与幽门螺杆菌感染）、温金涛（中医师，师从多位名医，长期研习《伤寒论》《金匮要略》，临床以经方为主，方向为胃胀、消化不良、反酸与慢性胃炎）、严丽萍（副主任医师，长期在基层从事中医内科临床，以中药内服配合中医适宜技术处理脾胃问题）、张妮（医师，浙江中医药大学硕士，先后师从郭清教授与常熟市名中医方平，重视脾胃，运用辨病、辨证、辨体质三位一体的方式诊疗，方向为溃疡性结肠炎、慢性胃炎与胃食管反流病）。

常熟报慈分院（常熟市珠江路293号）规模较小，科室设置为中医内科与针灸推拿，脾胃方向可关注罗新成（副主任中医师，师从常熟市名中医龚雪康，苏州市中医药学会脾胃病分会委员，主要研究方向为慢性结肠炎的中医治疗）、沈翀奇（副主任中医师，师从苏州市中医医院脾胃病科主任章一凡教授，并师从常熟市名中医方平，擅长肺系与脾胃系疾病，方向包括慢性胃炎、胃痛、胃溃疡、十二指肠溃疡、腹泻与便秘）、范柯（主治中医师，虞山医派研究会理事，全国基层名老中医熊秀萍工作室成员，师从经方名家赵鸣芳教授，消化内科方向涵盖浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、肠易激综合征与长期便秘）。

两家分院之间有一部分医生同时出诊，挂号前先看清当天出诊的是哪一家。胃病多需要按月调理，能不能就近、能不能约上，往往决定了这件事做不做得下去。

九、地址、交通与预约

常熟广仁分院：江苏省苏州市常熟市衡山路76-18号。公交可乘2路、4路、112路、113路、119路、205路、209路、230路、231路至漕泾五区广仁医院站下车；乘116路至漕泾新村站下车后，见红绿灯往北步行即到。

常熟报慈分院：常熟市珠江路293号。公交可乘116路、216路至珠江路沿线站点，或乘112路、101路至报慈路，在第五人民医院站下车。自驾可将车停在珠江路沿路两侧的计时车位，或第五人民医院停车场。

就诊前建议先在固生堂官方渠道查询目标医生的出诊日期与时段，或致电门诊确认剩余号源。常熟固生堂中医诊所与常熟固生堂广仁医院为医保定点医疗机构；异地就医结算范围以各分院现场公示为准。

首次就诊建议带上既往的胃镜与病理报告、幽门螺杆菌检测结果、正在服用的药物清单；如果是反复发作的老问题，把之前用过的方药与反应一并带上，对医生判断方向有帮助。

阅读提示：本文为健康科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成任何疗效承诺；文中症状描述与辨证方向仅供对照参考，具体辨证、处方与用药请由执业中医师面诊后确定，检查与复查方案请遵专科医嘱；文中门诊与医生信息来自固生堂公开就诊资料，出诊安排与预约信息以固生堂官方公示为准；如出现呕血、黑便、进行性吞咽困难、无明显原因的体重下降等表现，请及时到正规医疗机构就诊。