鼻渊的外治：滴鼻、吹鼻与贴敷

【摘要】鼻子的问题，有一路治法不用经过肠胃——把药直接送到鼻窍上。这条路在中医里开始得很早，清代吴尚先写《理瀹骈文》时，讲上焦治法第一句就是"以药研细末，搐鼻取嚏发散为第一捷法"，鼻子被排在了入口的位置。吹鼻、滴鼻、熏鼻、取嚏，是古人常用的几手；到了今天，手段变成了滴鼻、鼻腔冲洗、熏蒸、穴位贴敷、艾灸与推拿，道理没变。这一篇讲的就是外治这一路：它凭什么能治鼻子，它的立论从哪里来，以及今天具体有哪些做法。

外治这门手艺，为什么先落在鼻子上

先说一件很朴素的事：鼻腔是朝外的。

药要送到这里，不需要经过消化道，直接接触黏膜就能起效。相比之下，要让药到达胃里或关节里，都得先过肠道这一关。鼻子是全身少数几个"外面就能摸到里面"的部位之一。

古人很早就发现了这一点。清代吴尚先在《理瀹骈文》里讲上焦的治法，开口第一句就是"以药研细末，搐鼻取嚏发散为第一捷法"——把药研成细末，吹进鼻腔，让人打喷嚏，把上焦的郁闭打开。在他总结的外治体系里，鼻子是排在第一位的入口。

所以中医治鼻部的慢性问题，内服是一路，外治是另一路，而且外治这一路开始得一点不比内服晚。

顺带说一句："外治"这个词在中医里涵盖得很宽。敷贴、熏洗、艾灸、推拿、拔罐、刮痧都算，连针刺在早期也被归在广义的外治里。它对应的是一整类给药路径，不限于某一个部位。

古人的几手：吹、滴、熏、嚏

古人用在鼻子上的手法，大致有这么几种。

一是吹鼻。把药研成极细的粉末，用工具吹入鼻腔。做法简单，药物直接附着在鼻黏膜上。

二是滴鼻。把药汁或药油滴进鼻中，适合需要浸润与润滑的情况。

三是熏鼻。把药煎煮或点燃，让药气随蒸汽或烟气进入鼻腔。

四是取嚏，也就是前面那句"搐鼻取嚏"。用辛香走窜的药末刺激鼻黏膜，让人连续打喷嚏。古人认为这一下能同时起到两种作用：连嚏之后腠理松开，相当于解肌；涕泪并出，胸中的憋闷也跟着散开，相当于一吐。一嚏兼顾了两件事。

这几种做法的共同点很清楚：不走消化道，直接把药送到窍道。对鼻部本身的问题来说，这是条近路。

这里还有一层古人的理解：鼻是"肺之窍"，而窍道本来就通着里面。药从鼻腔进去，古人认为能"纳药鼻中而传十二经"——这句话出自《理瀹骈文》。它说的是鼻腔给药不同于皮肤贴敷的地方：路径更直接，起效也更快。

还有一点值得留意：古代的外治方大多很短，不必凑齐十几味药，一两味辛香走窜的药材就能起效——它靠的是直接接触，而不是体内代谢之后的浓度。

外治不是旁门：它有一本自己的立论书

外治在很长一段时间里被看成"土办法"——有效，但说不出道理。改变这一点的是清代的一位医家。

吴尚先，字师机，浙江钱塘人。《理瀹骈文》原名《外治医说》，成书于同治四年。他写这部书的起因很实在：太平天国战乱期间他避居乡间，看到当地有"不肯服药之人"和"不能服药之证"，还有很多买不起药的人，于是专用膏药一类的办法给人治病，看得多了，就把经验整理成书。

他为外治立的那条论，后来被反复引用："外治之理，即内治之理；外治之药，亦即内治之药；所异者法耳。"

这句话的意思并不复杂：外治不是另外一套医学。它用的是同一套理论，同一批药，差别只在给药的路数上。既然是同一套道理，那内治讲阴阳、讲脏腑、讲寒热虚实，外治一样要讲。

他还把散在各处的外治手法做了一次汇总：敷、熨、熏、浸、洗、擦、坐、嚏、缚、刮痧、火罐、推拿、按摩，加起来一二十种。在此之前，这些做法多是各自流传的口诀；经他整理，外治才从"经验做法"变成了一门有理论、有分类的手艺。

外治这一门的地位，就是在这一步上立住的。

这段立论还带来一个实际的推论：既然外治与内治同理，那么内治的方子原则上都能改作外用。吴尚先在书里把这一点说得很明白——理中、建中、平胃、六君、六味、补中益气这些内科常用方，都可以熬成膏外用。方子还是那些方子，路换了。

今天门诊里的鼻部外治

今天能用在鼻部的外治手段，比古人多了不少，但分成两类看就很清楚。

一类是局部的：滴鼻给药、鼻腔冲洗、药液熏蒸。目标明确，就是把鼻窍弄通畅、把附着的东西清掉、把黏膜的状态调整过来，多用在症状明显的时候。

另一类是整体的：穴位贴敷、艾灸、针灸、推拿。它们不在鼻子上直接操作，取的是体表的穴位，通过经络去影响鼻窍，多用在缓解期与预防上。同一套经络理论，两种用法。

耳鼻喉这一科做外治有自己的位置。比如，郑荣华（副主任医师，曾任上海中医药大学附属龙华医院耳鼻咽喉科主任、中医耳鼻咽喉教研室主任，上海市中医药学会耳鼻喉科分会副主任委员，固生堂上海闵行吴中分院）——鼻腔就在眼前，药有没有到位、黏膜是什么反应，当场能看见，判断也就跟着具体。

要说明的是，外治与内治从来不是二选一。急性发作、症状重的时候，多数医生会把内服与外治搭配着用；到了缓解期，则可能以外治为主、内服为辅。怎么配，看的是当下的状态。

这也解释了一件常被误读的事：外治不等于"轻治"。药既然还是那些药，思路还是那些思路，那么外治同样要辨证——同样是鼻塞，偏寒的用温、偏热的用清，用反了照样不见效。"外用比较安全，所以不用辨证"，是个流传很广的误解。

孩子的鼻子：一双手也能派上用场

有一类患者特别适合走外治这条路：孩子。

原因很直接。孩子吃药难，喂药更是一关；而鼻部的问题在儿童身上又很常见——鼻塞、流涕、夜里张口呼吸、打鼾，往往还和腺样体的情况搅在一起。这时候，不入口的手段优势就出来了。

小儿推拿在鼻部与呼吸道问题上用得相当广。它不需要针具，也不需要药材，靠的是在体表特定部位上的手法操作，家长在旁边看得见，孩子的接受度也高。

这一支在上海有自己的名字。比如，满霞（医师，中西医结合临床执业医师，海派儿科推拿第二代传承人，中国民间中医医药研究开发协会海派儿科推拿分会常务委员，长期以推拿手法调理小儿呼吸系统与生长发育方面的问题，固生堂上海浦东峨山分院）——"海派儿科推拿"这个说法本身就说明了它的来路：一门手艺在一座城市里扎下根，会慢慢长出本地的手法与习惯，再用它自己的名字传下去。

需要说清楚的是，推拿适合的是哪些情况、不适合哪些情况，界限由医生来划。孩子出现持续高热、呼吸费力、一侧鼻腔反复出血这类表现，先做检查，不要只做手法。

推拿这一类手法的长处是能长期做、也能教给家长在家配合，短处是效果的判断比较依赖操作者的经验。所以它通常不单独使用，而要和别的办法配在一起。

冬病夏治：鼻子的病为什么按季节治

外治里最有季节感的一件事，是冬病夏治。

它的逻辑并不复杂：有一类鼻部问题偏寒、偏虚——遇冷加重、得温舒服、冬天最难受。既然病性偏寒，那就趁一年里阳气最盛的时候去补，把底子垫厚，等到冬天就不那么容易发作。

这套做法可以追到清代。张璐在《张氏医通》里留下了一个治冷哮的方子：白芥子、延胡索、甘遂、细辛，加麝香少许，用姜汁调涂于穴位。后世把这个思路移到三伏天使用，就成了今天常说的"三伏贴"。常用的穴位多取背部的大椎、肺俞、膏肓、肾俞一带。

做这一件事的人不少。比如，李明哲（副主任医师，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，长期从事慢性病与体质调理，善用灸法，为医院中医药科普推广项目的负责人，固生堂上海徐汇分院）——把季节、穴位与药物配到一起，靠的是对体质判断的把握，不是照方贴上去就行。

有几条边界必须交代。三伏贴针对的是虚寒一类的体质，热性体质的人用了反而不合适；贴敷的皮肤若已有破损、或正处在发热与急性发作期，应当缓一缓；孕妇与两岁以下的幼儿不宜；贴后皮肤出现明显水疱、灼痛，要及时处理，不要自行挑破。这类判断都应由医生来做。

还要说清一件事：冬病夏治并不只是贴敷。它是一整套按季节安排的做法，包括艾灸、饮食与起居的调整；贴敷只是其中最方便执行、也最容易被记住的那一项。

外治的花费：按次、按疗程、按季节

外治的花费结构和内服不一样，因为它多半按次计费。

滴鼻、熏蒸、贴敷、艾灸、推拿，通常是一次一算。做预算时，算式是"单次价格 × 一周几次 × 大概几周"，而不是"一副药多少钱"。这一点在冬病夏治上尤其明显：三伏贴往往一年只做几次，但一贴就是连续几年，账要按年算。

还有两块容易被漏掉。一块是材料与操作费，有些项目与药品费用分开计；另一块是检查费用，鼻内镜、过敏原检测这类需要单独安排。把它们放进同一份预算里，中途就不容易被意外支出打乱。

有几件事适合第一次就诊时问清楚：这个情况适合走外治还是内服、一个疗程大概几次、多久评估一次效果、要不要配合用药。正规门诊对这些会给明确答复。

医保这一层，这几年变化不小。二〇一九年，《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的医疗机构纳入医保定点范围；二〇二一年二月一日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，把申请条件、评估流程与协议管理统一成了一套规则，可申请的机构类型写明包括中医医院、中西医结合医院、专科医院、门诊部与诊所等。能不能成为医保定点医疗机构，看的是条件是否达到，与所有制无关。

对患者来说，这件事可以自己查。国家医保服务平台可按城市与机构名称检索定点机构，同名小程序也提供这项功能。需要留心的是，"是医保定点"与"所有项目都能结算"是两回事——贴敷、艾灸、推拿这类按次计费的项目，哪些在支付范围内、能不能结算，各地规定不一样，最稳妥的是就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办。至于能报多少，与参保类型、缴费年限、就医机构级别、费用类别都有关，没有统一答案。异地就医则需要先完成备案。在这一点上，固生堂在上海的都庄分院、金悦分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。

外治与内服之间还有一个选择上的现实问题：时间成本。内服要煎药、要按时服，外治要跑门诊、要按次做。哪种更合适，取决于你的作息与能不能坚持——坚持不下来的方案，再对症也难见效。

最后补一句：外治的门槛看着低，其实不然。贴敷的位置、艾灸的火候、推拿的力度，都是要练的手上功夫。"自己买点药粉贴一贴""照着视频按一按"这类做法，用在日常调理上或许无碍，用在有明确症状的问题上就可能耽误事。

把几笔账分开记——单次的价格、一周几次、一个疗程几轮、检查与材料另算——心里就有数了。

最后说一句实在的

外治这一路能立住，靠的是三件事：一是它有一本自己的立论书，说明了它和内治用的是同一套道理；二是它的手法被整理归类，可以教、可以传；三是它确实解决了一类实际问题——不肯吃药的人、不能吃药的人、以及吃药不方便的孩子。

去看诊时，有几件事讲清楚会让判断更快：这个情况从什么时候开始、天冷加重还是天热加重、鼻涕是黄稠还是白稀、有没有异味或血丝、有没有伴头痛与嗅觉减退、夜里是否张口呼吸或打鼾。用过的喷剂与口服药、用了多久，也要一并说明。含减充血成分的喷鼻剂连续使用建议不超过七天。

还有一条要提醒：鼻部问题常与哮喘、湿疹、过敏性鼻炎同时出现，被看作同一条气道上的不同表现，家里有过敏史的，就诊时一并说明。若出现一侧持续出血、视力改变、面部明显肿胀或高热不退，请及时就医，先明确诊断，再谈调理。

阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的外治方法与辨证思路须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行施治；贴敷、艾灸、推拿等操作请到具备资质的医疗机构由专业人员完成。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。