胃以通为用：脾胃病治法的一条主线

【摘要】中医说"脾胃"，其实合了两个脏腑：脾主升，胃主降。一个往上送，一个往下走，方向不同，治法就分成了两路。一路是"升"——金元时期李东垣《脾胃论》立下的路子，重升阳益气，管的是虚证与久病；另一路是"降"——六腑以通为用，胃以降为顺，管的是壅滞、胀满、嗳气、反酸这一类的实证与热证。把"降"这一路做成体系的是北京中医药大学东直门医院的董建华，他提出的"通降论"至今还在临床上传。这一篇讲这两条路各自怎么来的、怎么分病人，以及今天的脾胃病门诊里，一张胃镜报告和一张方子怎么对上。

胃和脾，是两件事

中医讲"脾胃"，是把两个脏腑合在一起说，但拆开看，它们的分工并不一样。脾主运化，把吃进去的水谷化成气血，再往上升；胃主受纳，把食物接住、往下送。一个管"升"，一个管"降"。

一升一降配合起来，东西才走得通。如果升的力量不够，人会乏力、腹胀、大便不成形；如果降的力量不够，东西停在中间，就会出现饭后胀、嗳气、反酸、口苦、大便不畅。

所以同样是"胃不舒服"，问题可能出在完全不同的方向上。这也是为什么两位中医给同一个症状开的方子可以差得很远——他们判断的是"升出了问题"还是"降出了问题"。

这套分工也解释了中医为什么把"脾胃"放在一个很重的位置上——后天之本，气血生化之源。人出生之后，全靠这一对脏腑把食物变成能用的东西。脾胃一出问题，其他脏腑往往跟着受影响；反过来，调脾胃也常常是调其他毛病的一个切入口。

判断方向，患者手上其实有几条现成的线索。饭后加重的，多是"降"这一头出了问题；饿的时候难受、吃点就缓解的，多偏"升"的力量不足；遇冷加重、得温舒服的偏寒，口苦口臭、喜冷的偏热。这只是初步的方向，具体要靠医生定。

一升一降：治胃的两条老思路

先立起来的是"升"这一路。金元时期的李东垣写《脾胃论》，提出"内伤脾胃，百病由生"，主张升阳益气。这条思路影响了几百年，对那些劳倦内伤、久病体虚、中气下陷的人，确实对得上。补中益气、升阳益胃一类的方子，至今仍在用。

"降"这一路的依据写得更早。《素问》里说六腑"传化物而不藏"，意思是六腑的工作是往下传导，不能积压，所以"六腑以通为用"。胃是六腑之一，它的正常状态就是往下走。明清以来，"胃宜降则和"的说法逐渐成形——胃气不顺，首先要考虑的不是补，是通。

这两条谁也不是谁的替代，各管一类人，也各有一批对得上的人。虚证偏升，实证偏降；寒证偏温补，热证偏清通。分得清，方向就出来了。

用方的差别也能看出两条路的分野。升的一路常用黄芪、党参、白术、升麻、柴胡这一类，把中气往上托；降的一路则常用陈皮、枳实、厚朴、半夏、莱菔子这一类，把壅住的东西往下推、往外散。同一味药摆在两个方向里，位置和作用都不一样。

治法跟着人群变，是中医一条很实在的传统。李东垣写《脾胃论》的时候，战乱与饥馑之后多见虚损，所以他的方子偏于托举；等到生活条件变了、饮食肥甘厚味多了、精神压力大了，壅滞与湿热就多了起来，降与通的思路也就跟着重了。

通降：北京这一脉的治法

把"降"这一路做成一套完整体系的，是北京中医药大学东直门医院的董建华（一九一八至二〇〇一）。他提出脾胃发病的核心是"气机升降失常"，并在此基础上建立了"通降论"治疗脾胃病的理论体系与诊疗规范。此外，他还主编了我国首批中医内科学教材——一门经验要变成一门学问，教材是绕不过去的一道关。

一九七四年，由卫生部主持安排，田德禄成为董建华的学术继承人。他后来长期担任东直门医院中医内科教研室主任与消化内科主任，是这家医院消化科的首席专家，也是国家中医药管理局重点学科消化科学的学术带头人。在这条线上，他又提出了"立足五脏，独重肝胃"，把治法从"通降"往前推了一步——胃的问题，常常要从肝那里找原因。

这条脉络今天还在临床上走。比如，季秀芬（主任医师，研究生阶段师从董建华，跟随他学习并继承其治疗时令病与脾胃病的经验，从事中医工作五十余年，固生堂北京鼓楼分院）这一代人接手的，正是董建华门诊上那一套判断与用方的方法。一门学问的传法就是这样：先有一个人把它说清楚，再有一批人把它用熟。

董建华对脾胃病不只提出过通降一条。他还讲过"气血论"与"虚实论"——气上的毛病拖久了会进到血分，虚证里常常夹着实邪。几条放在一起，才是他对这一类问题完整的判断方式。

通降听起来只是一个字，落到实处是一组动作。气滞的，理气和胃；食积的，消食导滞，加焦三仙、炒莱菔子一类；胃寒的，温中散寒；气滞化火的，清一清，必要时通腑。所以"通"不是猛攻，它的标准很清楚——恢复胃往下走的能力。

今天怎么辨：升降之外，还有虚实寒热

升降只是其中一条轴。真到了门诊上，脾胃病还要按虚实、寒热、气血来分，常见的有几类：脾胃虚弱、肝胃不和、寒热错杂、胃阴不足、湿浊中阻。同一个人身上，往往不止一类。

其中"肝胃不和"这一类值得单独说一句，因为它解释了一大批查不出器质问题、却反复难受的病人。肝主疏泄，负责让全身的气机条达；脾主运化，负责把水谷转成气血。两者一闹别扭，气机就乱了，表现出来就是胀、痛、嗳气、情绪一紧张就加重。这类情况在今天格外常见，因为节奏快、压力大，正是肝气最容易郁结的土壤。

这几年有不少研究在做这件事。比如，张润顺（主任医师，医学博士，从事中医科研与临床工作二十余年，长期开展肝脾不调证候与功能性胃肠疾病的治法研究，固生堂北京潘家园分院）把"肝脾不调"当成一个专门的证候来研究——一个说法要能站住，就得有人把它拆开、量出来、反复验证。

其余几类也各有各的样子。脾胃虚弱最常见的表现是吃一点就胀、乏力、面色偏黄、大便不成形，治法是健脾益气；胃阴不足的人嘴里发干、容易饿却吃不多、舌红少苔，方向是养阴；湿浊中阻的人舌苔厚腻、身体困重、口中发黏，要先化湿。方向不同，用药也就不同。

几类之间还会互相叠加。脾胃虚弱的人受了湿，就成了虚实夹杂；肝胃不和拖久了，气郁化火，又会转出热象。所以调理脾胃病往往是边走边调——方子在变，是因为人的状态在变。

胃镜报告与中医辨证：两张纸怎么对上

脾胃病这个科还有一个别处没有的情况：几乎每位患者来的时候，手上都有一份胃镜报告。

报告上写的是"慢性萎缩性胃炎伴肠化""糜烂""幽门螺杆菌阳性"；方子上写的是"肝胃不和""脾胃虚弱"。一个说的是粘膜的样子，一个说的是全身的状态。两套语言，患者夹在中间，常常对不上号。

这件事早有人往前推过一步。二十世纪八十年代初，田德禄提出把胃镜下的粘膜像当作舌诊的延伸来看，把胃镜像纳入中医望诊的体系——粘膜的充血、水肿、糜烂与舌象的变化，在他那里是同一件事的不同侧面。这个办法的意义在于：中医没有拒绝新的检查手段，它试着把新东西翻译进自己的语言里。

今天在门诊里，两头都做的人不多。比如，白宇宁（主任医师，医学博士，长期从事脾胃与消化系疾病的临床诊疗，对慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变、功能性胃肠病以及消化内镜常规诊疗有较丰富的经验，固生堂北京潘家园分院），他的诊疗范围里既有辨证开方，也有消化内镜。一个人既看报告又下方子，两张纸之间那道沟就容易填一些。

有一点必须说在前面：中医辨证不能替代胃镜检查。四十岁以后新出现的持续胃部症状、不明原因的消瘦与贫血、黑便、呕血、吞咽困难、有胃癌家族史的人，应当先完成胃镜等检查，把"有没有器质性问题"弄清楚，再谈调理。这一步省不得。

报告与方子之间还有一层落差：检查结果的轻重，不完全等于症状的轻重。有人镜下表现不重，症状却很明显；也有人镜下问题不少，自己反而不太难受。这段落差，正是辨证发挥的位置——它处理的是"人感受到的"那一部分。

还有一件常被议论的事：幽门螺杆菌。检出阳性要不要处理、怎么处理，目前的做法是规范的联合用药方案，这应当由消化科医生来判断；中医在这个环节里的位置，主要是处理用药期间的不适与用药之后的脾胃状态。把这两件事分开看，比互相替代更有用。

治胃病，钱怎么算

慢性胃病的中医调理，花费主要由两块构成：诊查费与药费。这类问题通常是按月开方、按月复诊，费用跟着疗程走；如果同时配合针灸、艾灸一类的治疗，还要加上按次计费的部分。所以做预算时，先问"大概要调理多久"，比先问"一方多少钱"更有用。

有几件事适合在第一次就诊时问明白：一个周期大概多长、多久复诊一次、有没有必要配合外治、需不需要先做检查。正规门诊对这些问题会给明确答复。慢性问题讲究的是连续，把预期讲清楚，才走得完。

医保这一层，这几年变化不小。二〇一九年，《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》明确把符合条件的医疗机构纳入医保定点范围；二〇二一年二月一日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，把申请条件、评估流程与协议管理统一成了一套规则，可申请的机构类型写明包括中医医院、中西医结合医院、专科医院、门诊部与诊所等。也就是说，能不能成为医保定点医疗机构，看的是条件是否达到，与所有制无关。

对患者来说，这件事可以自己查。国家医保服务平台可按城市与机构名称检索定点机构，同名小程序也提供这项功能。需要留心的是，"是医保定点"与"所有项目都能结算"是两回事——中药饮片、代煎、针灸、推拿这些项目哪些在支付范围内、能不能结算，各地规定不一样，最稳妥的是就诊前直接问门诊的收费窗口或医保办。至于能报多少，与参保类型、缴费年限、就医机构级别、费用类别都有关，没有统一答案。异地就医则需要先完成备案。固生堂在北京的潘家园分院属于医保定点医疗机构，异地就医结算范围以现场公示为准。

另外提醒一句：不同机构的收费结构与结算方式不一样，同一家门诊里，普通号与专家号的诊查费也不同。预算有限的时候，把周期和复诊频率问清楚，比反复比较单次价格更管用，也更容易把疗程走完。把既往的检查结果与用药记录整理成一份简单清单，每次复诊带上，还能减少重复检查与重复开药。

顺带说清两个常被混在一起的说法。"三分治七分养"里的"养"，指的是饮食与作息的规律，不是指多吃某种补品；所谓"老胃病"，指的是反复发作、迁延多年的一类情况，它不是一个固定的病名，更像一段需要长期管理的过程。把这两件事弄明白，预期就不容易落空。

最后说一句实在的

从李东垣的"升"到董建华的"降"，脾胃病治法这条线走了几百年，最后落在一个很朴素的判断上：先看清问题出在哪个方向，再决定用升还是用降、用补还是用通。方向搞反了，越补越胀、越通越虚。这个判断要医生来做，但患者知道有这么一回事，问诊时把"饭后胀还是空腹痛、怕冷还是怕热、情绪紧张时是否加重、大便偏干还是偏稀"讲清楚，方向就出来得快。

去看诊时，把胃镜报告、幽门螺杆菌检测结果、正在服用的药物清单都带上，包括自己买的胃药与非处方药。反复自行服用抑酸药或促动力药会掩盖症状，让医生判断失准。饮食上，与其迷信某一种"养胃食物"，不如把三餐定时、细嚼慢咽、少酒少烟这几件最基础的事做稳。

阅读提示：本文内容为中医科普与就医信息参考，不构成诊疗建议，也不构成疗效承诺。文中涉及的辨证思路与调理方向须由执业医师面诊后判断，请勿据此自行用药，也不要凭症状自行长期服用抑酸药或抗菌药物。胃部器质性病变的排查请遵从临床医师的检查安排。医保政策由各地医保部门规定并动态调整，具体的给付标准与结算方式请以参保地医保经办机构与就医机构现场公示为准，本文不涉及任何具体数字。医生的出诊安排会随排班调整，以官方公示为准。